Ból jako podstawowy wymiar choroby przewlekłej

Czym jest ból?

Według definicji Międzynarodowego Stowarzyszenia Badania Bólu (IASP) ból jest doznaniem zmysłowym (czuciowym), które ma swoją anatomię i fizjologię, jest także przeżyciem emocjonalnym, cierpieniem, psychiczną reakcją na doznany i rozpoznany bodziec. Odczuwanie bólu jest zawsze subiektywne. Ból fizyczny jest najczęściej odczuciem odnoszącym się do jakiejś części ciała. Jest odczuciem przykrym, nieprzyjemnym, dlatego jest również doznaniem emocjonalnym. Na odczuwanie bólu i cierpienia wpływ mają także czynniki behawioralne, rozwojowe, psychologiczne, rodzinne, środowiskowe i kulturowe. Postępowanie i zachowanie opiekunów dziecka, personelu medycznego oraz zachowanie samego chorego dziecka mogą w znaczny sposób zmniejszać lub nasilać odczuwanie bólu.

Jakie są główne źródła bólu u dzieci z chorobą nowotworową?

Każda z metod leczenia stosowana u dzieci z chorobami nowotworowymi może prowadzić do występowania dolegliwości bólowych. Do najczęstszych i najbardziej typowych należy ból pooperacyjny, owrzodzenia jamy ustnej, polekowe polineuropatie obwodowe, zmiany skórne w miejscu napromieniowania. Dodatkowo wszystkie zabiegi diagnostyczne i terapeutyczne takie jak nakłucia żył, nakłucie lędźwiowe, biopsja szpiku, trepanobiopsja również związane są z odczuwaniem bólu.

Co to jest ból jatrogenny?

Ból towarzyszący zarówno zabiegom terapeutycznym, jak i postępowaniu terapeutycznemu określa się jako jatrogenny. Problem bólu jatrogennego obejmuje nie tylko procedury medyczne wywołujące ból, ale również  wszystkie sytuacje wywołujące lęk i strach. Wśród czynników, które wzmagają subiektywne odczucie bólu u dziecka oprócz nieprzyjemnych doświadczeń związanych z wcześniejszymi zabiegami medycznymi i inwazyjności metod leczenia wymienić należy nieodpowiednie podejście personelu i wyrażany przez rodziców lęk i niepokój.

Zachowania bólowe dzieci w zależności od wieku

Ból wywołuje szereg reakcji, które tworzą tzw. zachowanie bólowe, czyli zespół czynności człowieka, które mogą być obserwowane przez inne osoby. Można wyróżnić specyficzne zachowania bólowe w zależności od wieku dziecka.
Ø  U dzieci najmłodszych odpowiedzią na ból jest zmiana mimiki twarzy (np. szczelinowe przymknięcie oczu, trójkątne ustawienie brwi, opuszczenie kącików ust) oraz cechy niepokoju ruchowego, płacz, niechęć do jedzenia i zabawy, przyjmowanie ułożeniowej pozycji ciała. Dziecko nie może zasnąć, chce być przytulane i noszone na rękach.

• U dwuletnich dzieci ból wyrażany jest także poprzez mimikę twarzy (smutek, brak wyrazu), a przyjmowanie przymusowej pozycji ciała (bezruch w zakresie tułowia i dużych stawów) daje ulgę w odczuwaniu bólu. Niektóre z nich potrafią wyrazić swoje doznania przez określenie boli. Wyraźnie zanika radość z poruszania się i zainteresowanie otoczeniem.
• Dzieci w wieku 3–4 lat potrafią już określić intensywność odczuwanego bólu i w bardzo ograniczonym zakresie opisywać doznania bólowe.
• U dzieci w wieku 5–6-lat zdolność do dokładniejszego różnicowania intensywności bólu, wyrażania i rozumienia odczuwanych doznań bólowych jest znacznie większa.
• Powyżej 11 roku życia dzieci zwykle już potrafią opisać charakter bólu i jego nasilenie. Przeżywanemu bólowi towarzyszy w większym lub mniejszym stopniu niepokój ruchowy, drżenie głosu i jego tonu, drżenie rąk i napięcie mimiki. Niekiedy starsze dzieci ukrywają swoje dolegliwości bólowe, z obawy przed mogącymi nastąpić konsekwencjami czy zabiegami.

Określanie jakości bólu przez dziecko chore 
Określenie jakości odczuwanego bólu przez dziecko jest niejednokrotnie trudnym i złożonym zadaniem nakładającym jednocześnie konieczność uwzględniania wszystkich uwarunkowań rozwojowych. Nie ma dotychczas jednolitej i uznanej przez wszystkich klasyfikacji bólu. W zależności od przyjętego kryterium zwraca się uwagę na różne aspekty bólu.

 Klasyfikacje bólu w zależności od przyjętego kryterium podziału

Opis bólu przyjmuje się jako najbardziej odpowiednie kryterium podziału do określenia odczuć bólowych doznawanych przez dzieci. Stąd dolegliwości bólowe zostały sklasyfikowane jako:

• Ból kości
• Ból neuropatyczny
• Ból kłujący (kolka)
• Ból w tkankach miękkich

Dzieci mają dużą wyobraźnię w określaniu odczuwanych dolegliwości, używają różnych analogii, licznych przymiotników (np. podobnie jak ból zęba, jak ukłucie igły, jak porażenie prądem). Dzieci często używają całej dłoni, aby pokazać ból nie zlokalizowany miejscowo. Stąd ważne jest poznanie całego kontekstu towarzyszącego dolegliwościom bólowym. Bóle kostne czy bóle o charakterze kolki są stosunkowo łatwe do wskazania nawet przez małe dzieci, natomiast ból płynący z tkanek miękkich bywa trudny do określenia także dla dzieci starszych i nastolatków. Dzieci mogą nawet nie mieć świadomości, że bodźce płynące z ich ciała są niepokojące. Obecność bólu u dzieci może wówczas być oceniona pośrednio poprzez ewidentną zmianę w zachowaniu dziecka, utratę zainteresowania kontaktami z innymi dziećmi, niechęcią do zabawy i podejmowania aktywności – tzw. zachowanie bólowe aż do tzw. atonii psychomotorycznej. Zmiana zachowania dziecka jest z reguły zauważana przez najbliższych. To, co nie uchodzi uwadze rodziców nie zawsze jednak jest traktowane z równą uwagą przez pediatrów czy lekarzy rodzinnych. Wywiad z matką na temat zachowania dziecka powinien być uznany jako ważne źródło informacji o stanie dziecka i nie powinien być bagatelizowany.

Inną cechą odczuwanego bólu jest jego promieniowanie. Jeśli ból promieniuje w okolicach łatwych do rozpoznania (np. skóra) to dziecko nie ma większych trudności z jego wskazaniem. Czasami ból jednak promieniuje w okolicach ciała trudnych do określenia przez dziecko (np. nerwy). Ból kostny jest łatwy do wskazania przez dziecko z uwagi na fakt, że raczej nie wykazuje cech promieniowania. Generalnie dzieci są w stanie wskazać ten sam rodzaj bólu występujący w dwu różnych miejscach i/lub rozróżnić dwa różne rodzaje bólu.

Pomiar natężenia bólu u dziecka

Dla podjęcia prawidłowej interwencji konieczne jest również określenie natężenia odczuwanego bólu. Ponieważ dzieci nie mają wystarczających umiejętności werbalnej oceny poziomu odczuwanego bólu należy korzystać z metod pomiaru bólu opartych na informacjach niewerbalnych i werbalnych, opisujących cechy kliniczne bólu. Skale są zbudowane w oparciu o zasadę liczenia, która jest uniwersalna. Dobór odpowiedniej skali powinien być zatem uzależniony jest od wieku dziecka.

• Najczęściej stosowaną skalą oceny natężenia bólu jest skala wizualno-analogowa (Visual Analogue Scale – VAS). Skala ta jest prostym narzędziem pozwalającym na szybkie i w miarę dokładne oszacowanie poziomu subiektywnie odczuwanego bólu. Dziecko wskazuje na ile go boli na skali linearnej, po wcześniejszym opisaniu mu skrajnych biegunów skali: 0 – zupełny brak bólu; 10 – najgorszy ból jaki można sobie wyobrazić
• Wśród dostępnych metod pomiaru bólu należy wymienić różne wersje skali wzrokowo-analogowej (np. Pain Thermometer, skala numeryczna Number Rating Scale – NRS) oraz porządkową skalę słowną (Verbal Rating Scale – VRS), gdzie cyfra 0 –  oznacza brak bólu, 1 – mały, łagodny ból, 2 – średni, znośny ból, 3 – duży, dotkliwy ból, 4 – najgorszy, nie do wytrzymania
• W innych metodach oceny bólu zastosowanie znajdują rysunki twarzy dziecięcej (np. skala wg Oucher)
• Dodatkowych informacji o bólu dostarczają także mapy bólu – dziecko na gotowej rycinie sylwetki człowieka zaznacza miejsce, gdzie czuje ból (Adolescent Pediatric Pain Tole–APPT)
• U dzieci starszych można posłużyć się kwestionariuszem do badania bólu (Varni/Thompson Pediatric Pain Questionnaire – VT-PPQ)
• Do pomiaru bólu przewlekłego u dzieci cierpiących z powodu choroby nowotworowej służy skala behawioralno – obserwacyjna (Douleur Enfant Gustave Roussy- DEGR)

Postępowanie przeciwbólowe u dzieci z chorobą nowotworową

Przed rokiem 1980 leczenie bólu u dzieci było chaotyczne i opierało się na błędnych założeniach. Dopiero od 1984 r. WHO zaczęła wprowadzać zasady porządkujące ten obszar postępowania terapeutycznego. Zgodnie z wytycznymi WHO postępowanie przeciwbólowe obejmuje zarówno konieczność stosowania odpowiednich środków farmakologicznych, jak i znajomość oddziaływań niefarmakologicznych. Leczenie farmakologiczne powinno odbywać się zgodnie z „drabiną analgetyczną” określoną przez WHO w 1986 r. wraz z nasilaniem się dolegliwości bólowych korzysta się z różnych grup leków p/bólowych. Dawka początkowa powinna opierać się na opisywanych powyżej metodach oceny stopnia nasilenia bólu odczuwanego przez dziecko. Wśród leków mogących budzić lęk i niepewność zarówno u starszych dzieci, jak i ich rodziców znajdują się wszystkie leki z grupy opioidów, z morfiną na czele. W odczuciu rodziców zastosowanie tej grupy leków jest jednoznaczne z pogorszeniem stanu dziecka i sytuacją bezpośredniego zagrożenia jego życia. Wydaje się, że duży wpływ na powstawanie takich postaw mają przekonania o wykorzystywaniu opioidów jedynie w stanach terminalnych. W onko-/hematologii dziecięcej natomiast ten rodzaj leków przeciwbólowych jest stosowany także w premedykacji wielu zabiegów diagnostycznych i terapeutycznych.

Zaleca się, aby leki były podawane w stałych odstępach czasowych, tak aby uniknąć pojawienia się bólu. Ważne jest również, aby droga podawania leków przeciwbólowych była akceptowana przez dziecko tak, aby dodatkowo nie powiększać stresu przez nie odczuwanego. W przypadku bólów przebijających, oprócz dawki podawanej w ciągłym wlewie bądź w regularnych odstępach czasowych, konieczne jest podanie dodatkowego leku przeciwbólowego. Dawka leku będzie wystarczająca dopiero wtedy, gdy w optymalny sposób ochroni dziecko przed odczuwaniem bólu. Wymaga to jednak ośmielenia rodziców i dziecka do zgłaszania każdego dyskomfortu bólowego i natychmiastowej interwencji terapeutycznej. Istnieją możliwości ścisłego ocenienia prawidłowości leczenia bólu przebijającego, jeśli w ciągu 24 godzin dziecko wymaga podania 2-3 razy leków dodatkowych poza regularną, ustaloną dawką oznacza to konieczność podniesienia dawki ustalonej wyjściowo. Należy pamiętać, że zbyt szybkie podnoszenie dawki opioidów może wywołać nasilenie objawów niepożądanych, co pogorszy jakość życia pacjenta i spowoduje utratę zaufania do leku.

Niefarmakologiczne leczenie bólu obejmujące oddziaływania wspomagające, poznawcze, behawioralne i fizykalne, może znacznie zmniejszyć zapotrzebowanie dziecka na leki farmakologiczne.

• Metody wspomagające obejmują działania wspierające chore dziecko i jego rodzinę. Rodzice powinni być sprzymierzeńcami w procesie leczenia. Aby to było możliwe mogą wymagać instruktażu w jaki sposób mogą pomóc swojemu dziecku, jak mogą opanowywać ból i lęk odczuwany przez dziecko. Jeśli rodziny nie są dokładnie informowane o przebiegu leczenia, jego przebiegu i skutkach, nie są w stanie odpowiednio wspierać chorego dziecka
• Metody poznawcze mają na celu oddziaływanie na myślenie i wyobraźnię dziecka. Duże znaczenie ma tutaj odwracanie uwagi dziecka poprzez zabawki, muzykę, rozmowę, opowiadanie. Innymi przykładami takiego oddziaływania jest tworzenie wyobrażeń i hipnoza
• Wśród metod behawioralnych wymienia się stosowanie głębokiego oddychania i relaksacji
• Metody fizykalne to wykorzystywanie dotyku, ciepłych i zimnych kompresów oraz przezskórnej elektrycznej stymulacji nerwów obwodowych (TENS)

Członkowie zespołów leczących powinni znać podstawowe metody niefarmakologicznego leczenia bólu i umieć je dostosowywać do każdego pacjenta.