Chłoniaki

Co to jest chłoniak?

Najprostsza odpowiedź mogłaby brzmieć następująco:

Chłoniak to nowotwór rozwijający się z komórek układu limfatycznego.

Układ limfatyczny jest niezbędny dla prawidłowej obrony naszego organizmu przed infekcjami oraz przed rozwojem niektórych poważnych chorób. Komórki, które tworzą układ limfatyczny to limfocyty powstające podobnie jak inne komórki krwi w szpiku kostnym. Część limfocytów krąży we krwi, stanowiąc jeden z rodzajów krwinek białych.

Limfocyty tworzą także ważne narządy tego układu: grasicę, śledzionę, migdałki i bardzo liczne węzły chłonne.

Istnieją dwa rodzaje chłoniaków: nieziarnicze chłoniaki złośliwe (Non-Hodgkin Lymphoma – NHL) oraz chłoniak Hodgkina (choroba Hodgkina, Hodgkin Disease- HD, dawna nazwa ziarnica złośliwa lub lymphogranulomatosis maligna – LGM). Tworzą one łącznie trzecią co do częstości występowania grupę nowotworów wieku dziecięcego – do 18 roku życia. Prawdopodobieństwo zachorowania na chłoniak nieziarniczy (NHL) rośnie wraz z wiekiem i obserwuje się stały wzrost liczby zachorowań u dorosłych (wzrost o 3-4% w skali roku).

DEFINICJA NHL:

Nieziarnicze chłoniaki złośliwe to nowotwory pojawiające się jako skutek klonalnego rozrostu komórek limfoidalnych czyli limfocytów B, limfocytów T lub komórek naturalnej cytotoksyczności – NK, w różnych stadiach ich różnicowania się.

Na nieziarnicze chłoniaki złośliwe częściej chorują chłopcy (3:1). Choroba ta jest niezwykle rzadko rozpoznawana u niemowląt, około 70% zachorowań dotyczy dzieci między 5 a 15 rokiem życia.

Dzieci z wrodzonymi jak i nabytymi niedoborami immunologicznymi takimi jak:

• zespół ataxia-teleangiektazja,
• zespół Wiskotta-Aldricha,
• pospolity zmienny niedobór odporności,
• niedobory immunologiczne związane z chromosomemX,
• zespół Blackfana-Diamonda,
• stany po transplantacjach szpiku i narządów i inne stany chorobowe gdy chory podlega leczeniu immunosupresyjnemu,
• zakażenia wirusowe (EBV, HTLV-1, HIV-8, HIV)

są wielokrotnie bardziej narażone na zachorowanie na chłoniaki złośliwe i dlatego istotne jest traktowanie ich jako grupy ryzyka.

W jaki sposób ustalana jest diagnoza chłoniaka?

Do ustalenia rozpoznania choroby konieczne jest pobranie fragmentu chorego narządu np. węzła chłonnego  szyjnego, migdałka podniebiennego lub wycinka z guza rosnącego w klatce piersiowej czy w brzuchu. Wycinek taki jest następnie badany przez lekarza histopatologa, którego rola polega na określeniu z jakim typem chłoniaka mamy do czynienia.

Prawidłowa diagnoza histopatologiczna ma zasadnicze znaczenie dla skutecznego leczenia pacjenta, gdyż dla każdego z typów NHL opracowano inne zestawy leków cytostatycznych (tzw. schematy leczenia).

Przy podejrzeniu rozrostu chłoniakowego nie ma praktycznego zastosowania biopsja igłowa węzła, a jedynie operacyjne pobranie całego węzła lub wycinka z guza węzłowego. Badania z użyciem przeciwciał monoklonalnych pozwalają różnicować NHL z odczynami zapalnymi bądź nowotworami wywodzącymi się z innych tkanek, ale przede wszystkim umożliwiają określenie przynależności liniowej danego klonu komórek chłoniaka (linia limfocytów B, T, NK). Coraz większą wartość rokowniczą mają także badania genetyczne i molekularne wykrywające specyficzne dla danego podtypu NHL zaburzenia genetyczne.

Ważne jest także pobranie szpiku kostnego i płynu mózgowo-rdzeniowego oraz wykonanie szeregu innych badań we krwi oraz badań obrazowych takich jak ultrasonograficzne badanie jamy brzusznej, tomografia komputerowa klatki piersiowej i/lub jamy brzusznej. Badania te mają na celu ustalenie, czy choroba ma tylko jedno ognisko, czy też i jak bardzo choroba jest rozprzestrzeniona?

Z uwagi na agresywny przebieg choroby wszelkie badania diagnostyczne należy przeprowadzać bardzo szybko, tak aby nie opóźniać włączenia leczenia.

Jak klasyfikowane są chłoniaki nieziarnicze w oparciu o badania histopatologiczne?

Pod względem histopatologicznym NHL u dzieci przynależą głównie do trzech grup:

1. Chłoniaki z komórek prekursorowych, limfoblastyczne T-komórkowe lub nie-B, nie-T (pro lub pre-B-komórkowe)- stanowią około 30-35%
2. Chłoniaki z komórek dojrzałych (obwodowych) B: typu Burkitta lub rzadziej nie-Burkitta- stanowią około 45-50%
3. Chłoniaki anaplastyczne olbrzymiokomórkowe, dotyczy najczęściej proliferacji z linii T lub null-cell (anaplastic large cell lymphoma- ALCL) – stanowią około 15%

Inne rzadziej występujące to np.: rozlany chłoniak z dużych komórek B (diffuse large B-cell lymphoma – DLBCL) lub pierwotny śródpiersiowy chłoniak z dużych komórek B (primary mediastinal large B-cell lymphoma – PM-LBCL).

Jakie objawy mogą wskazywać na rozwijający się w naszym organizmie chłoniak nieziarniczy?

Nieziarnicze chłoniaki złośliwe to nowotwory o bardzo zróżnicowanych i często niespecyficznych objawach wstępnych. Tym niemniej należy dokładać wszelkich starań, aby diagnozę stawiać jak najszybciej, pamiętając, że każde dziecko czy młody człowiek z tą chorobą ma olbrzymie szanse na całkowite wyleczenie. Szanse te są tym większe, im wcześniej włączone jest specyficzne leczenie, zanim dojdzie do szerokiego rozprzestrzenienia się choroby w organizmie.

Chłoniak nieziarniczy (NHL) może wzrastać w każdym miejscu w organizmie dziecka, gdzie zwykle lokalizuje się tkanka limfatyczna, zgrupowana w postaci węzłów chłonnych, migdałków w nosogardle, w grasicy czy w kępkach Peyera w przewodzie pokarmowym. Poza węzłami chłoniaki zajmować mogą inne narządy takie jak np.: wątroba, śledziona, szpik kostny, skóra i tkanka podskórna, tkanka płucna. Początkowo nowotwór zajmuje jedno miejsce (np. jeden węzeł chłonny w klatce piersiowej, jamie brzusznej czy na szyi), ale potrafi on bardzo szybko się rozprzestrzenić dając wiele zajętych chorobowo miejsc. Dzieje się tak dlatego, że nieprawidłowe, zmienione  nowotworowo limfocyty krążą w obrębie całego organizmu i praktycznie nie ma dla nich miejsc niedostępnych.

Chłoniaki nieziarnicze, na które chorują dzieci, młodzież czy młode osoby dorosłe cechuje zwykle agresywny i dość szybki rozrost, a więc wywiad chorobowy jest zazwyczaj krótki i najczęściej nie przekracza 2-3 tygodni. Chorobę sygnalizują objawy zależne od pierwotnej lokalizacji nowotworu jak np. niebolesne powiększenie regionalne węzłów chłonnych obwodowych; duszność czy kaszel w lokalizacji w obrębie klatki piersiowej (najczęściej w śródpiersiu), a niespecyficzne bóle brzucha, zaparcia stolca lub krwawienia z przewodu pokarmowego w lokalizacji brzusznej.

Część chorych manifestuje także objawy ogólne (tzw. B-symptoms):

• Gorączka trwająca zwykle > 7 dni
• Osłabienie
• Utrata wagi
• Nocne poty

Z dużym uproszczeniem, przydatnym jednakże w praktyce, można podzielić postaci kliniczne NHL u dzieci na:

• POSTAĆ BRZUSZNA – dotyczy około 38% chorych
• POSTAĆ ŚRÓDPIERSIOWA –  dotyczy około 30% chorych
• POSTAĆ WĘZŁOWA – dotyczy około 11% chorych
• ZAJĘCIE  UTKANIA LIMFATYCZNEGO PIERŚCIENIA GARDŁOWEGO WALDEYERA – dotyczy około 10% chorych
• POSTACI ROZSIANE z zajęciem licznych grup węzłów chłonnych, płynem w otrzewnej i/lub opłucnej, zajęciem wątroby, śledziony, tkanki płucnej, skóry, szpiku czy ośrodkowego układu nerwowego (OUN).

BADANIA DIAGNOSTYCZNE:

Podstawowym badaniem jest ocena histopatologiczna pobranego węzła chłonnego lub wycinków tkankowych. Ponadto konieczne jest u każdego chorego wykonanie szeregu badań umożliwiających określenie stopnia zaawansowania choroby. Takiej oceny dokonuje się w oparciu o:

• Szczegółowy wywiad uwzględniający występowanie wszelkich objawów ogólnych
• Badanie fizykalne pozwalające znaleźć węzłowe i pozawęzłowe okolice zajęte wstępnie przez chłoniaka i ocenić stan ogólny chorego wg. skali Karnofsky’ego
• Badania obrazowe pozwalające na szczegółowe (wielkość) określenie okolic zajętych, zarówno uchwytnych w badaniu fizykalnym jak i podejrzewanych w oparciu o wywiad (badania radiologiczne klp w dwu płaszczyznach AP i boczne kości; USG: jamy brzusznej, węzłów chłonnych, opłucnej-w razie wysięków, jąder; tomografia komputerowa, magnetyczny rezonans jądrowy, scyntygrafia
• Badanie szpiku kostnego- biopsja aspiracyjna i trepanobiopsja
• Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego
• Badanie cytomorfologiczne i immunologiczne wysieku opłucnowego lub/i otrzewnowego (uwaga! niekiedy umożliwia postawienie diagnozy histopatologicznej i pozwala uniknąć operacji brzusznych czy na klatce piersiowej!)

OCENA STOPNIA ZAAWANSOWANIA KLINICZNEGO CHOROBY:

Ocena stadium zaawansowania choroby ma podstawowe znaczenie dla podjęcia optymalnego schematu leczenia oraz dla celów prognostycznych.

Tabela 1.

Stopień zaawansowania klinicznego chłoniaków złośliwych wg. klasyfikacji ST.Jude

Gdy choroba jest w stadium I możemy powiedzieć, że  jest to jej wczesne stadium, gdy zaś w stadium II, że jest lokalnie zawansowana. Natomiast gdy ogniska choroby obecne są po obydwu stronach przepony jest to już wyższy stopień zaawansowania choroby. W stadium IV nowotwór jest szeroko rozprzestrzeniony.

LECZENIE:

W leczeniu NHL u dzieci stosowane są obecnie wielolekowe programy chemioterapii, dostosowane do typu histopatologicznego chłoniaka, do jego stadium zaawansowania i innych określonych czynników ryzyka. Jest to leczenie bardzo intensywne, obarczone licznymi potencjalnymi powikłaniami, które musi być prowadzone w wyspecjalizowanych ośrodkach klinicznych z odpowiednim zapleczem diagnostycznym i terapeutycznym. W ten sposób udaje się uzyskać znaczny odsetek wieloletnich remisji i całkowitych wyleczeń, sięgający 80% (w niższych stadiach zaawansowania nawet 95% – 100%). Na podstawie wieloletnich obserwacji ustalono, że już 2-letnie wolne od wznowy przeżycie z dużym prawdopodobieństwem świadczy o wyleczeniu dziecka. Nawroty choroby zdarzają się głównie w pierwszym roku leczenia, rzadziej w drugim roku, a wyjątkowo rzadko w późniejszych latach.